...........................................................
miejscowość, data

.......................................................................
imię i nazwisko lub nazwa producenta,	pieczęć

adres producenta: ...............................................	Biuro Nasiennictwa Leśnego
........................................................................	02-528 Warszawa
.... ....-.... .... .... ..............................................	ul. Rakowiecka 30
kod pocztowy	miejscowość

telefon/fax:  .......................................................
adres e-mail: .................................................................
numer rejestracyjny w rejestrze dostawców: RD/ 0 .... .... .... / 0 ....

ZGŁOSZENIE na 14 dni przed
planowanym terminem pozyskania leśnego materiału rozmnożeniowego z leśnego materiału podstawowego
Część A – wypełnia Wnioskodawca

Zgłaszam planowane pozyskanie leśnego materiału rozmnożeniowego (LMR) z leśnego materiału podstawowego (LMP) według niżej wymienionej specyfikacji:
Lp.	LMR – rodzaj (jednostka nasienna/ części roślin/ materiał sadzeniowy)*	LMP – numer rejestrowy w Krajowym Rejestrze	Planowany	termin	rozpoczęcia pozyskania LMR – data (r-mm-dd)	
		MP/	20 ... - ... ... - ... ...	
		MP/	20 ... - ... ... - ... ...	
		MP/	20 ... - ... ... - ... ...	
		MP/	20 ... - ... ... - ... ...	
		MP/	20 ... - ... ... - ... ...	

*  - wpisać jeden z rodzajów LMR podanych w nawiasie

..................................................................
podpis producenta

Część B – wypełnia Przyjmujący
1)  sprawdzono dane w Krajowym Rejestrze LMP i Rejestrze Dostawców LMR
2)  zalecenia: .............................................................................................................................................................................
………...………………………………………………………………………………………………………………………….

..................................................................
podpis przyjmującego